| フリガナ 氏 名 |
男 ･ 明･大･昭･平 年 月 日生 女 |
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〒 住所 |
連絡先 会社名 |
| 電話 （ ） | 電話 （ ） ： 内 |
| 1.どうされたのですか? 詳しくご記入下さい |
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| 2.痛みはありますか? ない ある いつごろから? （ ） | |
| 3.歯を抜いたことがありますか? ない ある いつごろ? （ ） | |
| 4.その時､何か異常はありませんでしたか? ない ある 血が止まらなかった・貧血を起こした・抜歯後腫れた・熱が出た・その他 |
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| 5.注射をして異常はありませんか? ない ある | |
| 6.薬を飲んで副作用はありますか? ない ある その症状 胃が痛くなる・かゆくなる・発疹ができる | |
| 7.今何か薬を飲んでますか? ない ある 歯痛止め･その他の薬 | |
| 8.アレルギーや特異体質ですか? ない ある かぶれ易い･じんま疹がでる･ぜんそくがある･鼻がつまる･花粉症 その他 |
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| 9.内科的な病気はありますか? ない ある 心臓病･不整脈･高血圧･糖尿･肝臓､輸血の有無 | |
| 10.他に特別なことはありますか? 妊娠 ヶ月 その他 | |
| 11.この機会に 悪いところは全部治療希望 ･ 今痛むところだけ ･ 応急処置 | |
| 12.治療費についてのご希望は? 保険の範囲で直したい ･ なるべく保険で 保険の利かないところは自費でも構わない ･ 保険外治療希望 |
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| 13.予約日･時間のご希望は? 月 火 水 木 金 曜日 朝 昼 夕 都合が合えばいつでも | |
| 14.当院にご来院されたのは? はじめて ／ 以前に来た ご紹介者 （ ） |
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15 定期検診のご案内を電子メールでお知らせしてよろしいですか？ はい いいえ |